Karta zgłoszeniowa

Aby zgłosić się do konkursu wypełnij wszystkie wymagane pola i naciśnij przycisk WYŚLIJ. O zakwalifikowaniu do konkursu zostaniesz poinformowany w zwrotnej wiadomości e-mail. Pamiętaj! Zgłoszenie musi nadejść na nasz serwer pocztowy do 30 września 2022 r. do godziny 23:59:59.

Imię *

Nazwisko *

Data urodzenia *

Delegująca szkoła/instytucja (jeśli dotyczy)

Imię i nazwisko instruktora (jeśli dotyczy)

Kategoria *

niepełnoletni uczniowie szkół średnich
dorośli

Utwór 1 - główny - obowiązkowy fragment prozy Wiesława Myśliwskiego *

Utwór 2 - korespondujący - dowolnego autora *

Preferowany posiłek *

wegetariański
mięsny

Telefon *

E-mail *

Oświadczenie o obowiązku wpłaty akredytacji i uczestnictwa w konkursie *

Wysyłając niniejszy formularz zobowiązuję się do wpłaty akredytacji w wysokości 50 zł na rachunek bankowy Organizatora i uczestnictwa w konkursie. Dane potrzebne do wpłaty: Instytut Kultury Ireneusza Ślusarczyka, ul. Dygasińskiego 126, 28-300 Jędrzejów. Numer rachunku: 24 1750 0012 0000 0000 4104 2117. W tytule należy wpisać "Akredytacja - imię i nazwisko uczestnika".

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych i wizerunku *

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu organizacji i przeprowadzenia Konkursu oraz na na nieodpłatne i wielokrotne wykorzystywanie i rozpowszechnianie mojego wizerunku i moich artystycznych wykonań w ramach Konkursu w materiałach audiowizualnych, audio i fotograficznych lub ich fragmentach („Materiały”), wykonanych w trakcie I Ogólnopolskiego Konkursu Recytatorskiego „Korowód MYŚLIwskiego”. Zgoda niniejsza obejmuje wykorzystanie, utrwalanie, zwielokrotnianie, obróbkę, powielanie oraz rozpowszechnianie Materiałów lub ich fragmentów za pośrednictwem dowolnej techniki i metody przez Instytut Kultury Ireneusza Ślusarczyka na terytorium całego świata, bez ograniczeń czasowych.

Zgoda na przesyłanie informacji marketingowych (nieobowiązkowe)

Oświadczam, że zapoznałem się z Informacją RODO dotyczącą marketingu elektronicznego dotyczącą moich danych osobowych i wyrażam zgodę na ich przetwarzanie.

Comment